ASSE: presupuesto y prioridades

En su calidad de vicepresidente de ASSE, pero también de magister en economía, de exministro [Ministerio de Salud Pública y Ministerio de Desarrollo Social] y de ex senador, Daniel Olesker fue consultado por las prioridades para ASSE en el presupuesto.

Teniendo en cuenta que ASSE es el mayor prestador de salud del país, se considera importante que la población en general y la de ASSE en particular, esté al tanto de cómo está pensada la gestión del organismo.

Prioridades para este período

Olesker aseguró que las prioridades fijadas por ASSE han sido elaboradas colectivamente y están en un documento sobre veinte prioridades aprobadas por el directorio. Particularmente, en esta solicitud presupuestal se hace énfasis en infancia, salud mental y el primer nivel de atención.

En lo que a infancia respecta, y a modo de recordatorio, el vicepresidente del organismo comenzó mencionando las ‘casas de desarrollo de la niñez', que atiende los problemas del desarrollo, a las que antes de su existencia tenían derecho solo los usuarios Fonasa, a través del BPS, pero no el resto. En ese sentido, se decidió continuar y profundizar este proyecto, que tiene un fondo de 110 millones de pesos anuales para tratar a niños, niñas y adolescentes con problemas de aprendizaje.

Esta situación no solo da tranquilidad a usuarios, sino también a los trabajadores, que veían con incertidumbre el futuro. A esto se suma un incremento de los recursos para infancia de 50 millones de pesos para la visita domiciliaria: "En el año 2011 me tocó impulsar que en las metas asistenciales que el sistema Fonasa paga a los prestadores de salud, se incorporara la visita domiciliaria obligatoria. Pero en aquel momento, por razones de la etapa en la que estaba la reforma y los recursos que había, solo fue obligatoria para los niños o niñas que nacen en condiciones de riesgo". Con esta nueva partida, la visita se extiende a todos los niños y niñas: "Esto significa que un equipo de salud visite y vea que de alguna manera ese niño o niña en esos 30 días [diez días para los nacidos en condiciones de riesgo] ha tenido una evolución correcta, las normas que debe cumplir, vacunación, controles sanitarios y demás se cumplan", dice, agregando que la meta es que "al final del quinquenio todas las niñas y niños que nacen en ASSE tengan ese control".

Salud Mental

El primer foco en salud mental debe estar puesto en el fortalecimiento de la red de atención del primer nivel, para actuar en el agudo, con aquella persona que llega y plantea un problema de salud mental. Para esto, se deben fortalecer las estrategias comunitarias para hacer frente a diversas situaciones incluidos los intentos de autoeliminación.

También es necesario incorporar profesionales para reducir los tiempos de espera, así como volver a dar importancia a la estrategia de psicoterapia dentro del sistema. Es de recordar que esta obligación de los prestadores fue creada en 2011, en el marco del Plan de Salud Mental del Ministerio de Salud. En especial es relevante potenciar lo que en aquel plan se denominó ‘modo 1', con atención colectiva a padres y madres: "Y, finalmente, la ley de salud mental nos interpela en la necesidad de buscar procedimientos alternativos a la internación monovalente, y dentro de ellas continuar con las casas de medio camino, de los centros de rehabilitación, de la red de apoyo a la inclusión residencial autónoma; esos son los objetivos centrales", afirmó de manera contundente Olesker.

La realidad en tres terrenos

De acuerdo al presupuesto que se tiene, Olesker dijo que las prioridades se dividen en tres terrenos, aunque no todas impliquen presupuestación: "En el terreno asistencial: embarazo, infancia y adolescencia como ciclo de vida, salud mental y primer nivel; en el terreno operativo, la baja de los tiempos de espera, así como la gestión de los medicamentos, de la atención extrahospitalaria (SAME) y, finalmente, en el de las prioridades internas, que hacen a la organización ASSE y que determinan que los objetivos operativos y asistenciales se cumplan. Allí se encuentran la reformulación de la dirección de atención al usuario, los cambios en la distribución del financiamiento y las mejoras en la gestión y la productividad de los recursos de ASSE".

Consultado sobre el primer nivel de atención, en el entendido de que es el cimiento en el que se sostiene el resto del sistema, Olesker aseguró que cayó mucho en el periodo anterior: "Está claro que es el lugar donde la asistencia está más deteriorada, en infraestructura, en recursos humanos, en los lugares donde se atiende. Y, además, como ha sido largamente demostrado, es donde se resuelve -o debe resolverse- la mayor parte de los problemas de salud, así como se potencian las estrategias de prevención de la enfermedad y promoción de la salud". Ante eso, aseguró que se apuesta al fortalecimiento: "Para eso el presupuesto otorga 100 millones de pesos para recursos humanos en el primer nivel". Parte de ese dinero se destinará para intentar que los profesionales de la salud se radiquen en el interior del país y dentro de esta estrategia la radicación en el medio rural, donde está muy deteriorada".

Otro factor importante es la telemedicina, que tiene una ley aprobada durante la pandemia, pero es irregular en la práctica, debido a que en algunos puntos del país hay una estructura fuerte, pero en otros no y debe fortalecerse: "La idea es que la telemedicina sea un factor de ayuda en la reducción de tiempos de espera y en el mejor uso de equipamientos médicos", afirmó y relató: "Tenemos experiencias muy interesantes con el Cudim [Centro Uruguayo de Imagenología Molecular], en la cual la lectura de determinadas imágenes son desde el Cudim y lo que hay en ASSE es personal técnico que las recepciona; queremos expandir esa experiencia", dijo, recalcando la importancia de la asistencia integral en el todo el territorio nacional, es decir, que se acerque la atención sanitaria en el territorio, lo que se traduce en políticas de prevención y promoción de salud, dando lugar a que determinadas patologías puedan resolverse en el primer nivel.

Otro ítem contemplado en el presupuesto es una partida para el área de enfermería. Se trata de hacer frente a una situación irregular: auxiliares de enfermería que se licenciaron o auxiliares de servicio que se diplomaron en enfermería y aún no reciben la remuneración acorde: "La idea es convalidar en el salario una profesionalización a la que se ha apostado mucho".

En ese mismo sentido, se atenderá el incremento del valor hora de los residentes, considerando que cumplen una función relevante en el sistema de atención de ASSE. Para hacer esto posible, habrá una partida de 33 millones de pesos en el primer año y 40 millones el resto del quinquenio.
Otra de las áreas que se verán robustecidas con un incremento de 50 millones de pesos será el programa de las Unidades Docentes Asistenciales (UDAS), cuya creación data del 2011 con el objetivo de ensamblar la formación con la atención y fortalecer los cargos de alta dedicación.

"Todo esto hace que haya un incremento general en el presupuesto de ASSE del orden de los 453 millones de pesos respecto a la línea de base de 68.200 millones.

Mitigar las consecuencias del deterioro

Ya fue dicho: el problema no se encuentra solo en el presupuesto destinado para ASSE. A la vez que la conversación con Olesker avanza, es fácil adivinar qué parte de la gravedad del asunto está en el panorama con el que se enfrentó la nueva gestión. Impactan los deterioros de infraestructura, así como las diferencias con la asistencia médica colectiva, que en los 90 recibieron fondos especiales para inversión en infraestructura a través de una sobre cuota de inversión y que la volvieron a tener entre el 2015 y el 2017, lo que les permitió aggiornarse.

En ASSE, la infraestructura se dejó de lado. Para que se tenga una idea, el periodo anterior arrancó con 1.300 millones de pesos para los cambios de mantenimiento e inversiones de bajo porte, y terminó con 900 millones, lo que equivale a decir que, entre 2020 y 2024, hubo un deterioro de los niveles de inversión, tanto de mantenimiento como de equipamiento médico: "Debemos recuperar una buena parte de esos recursos. La dirección de arquitectura ha hecho un estudio pormenorizado de las necesidades. Se priorizará el mantenimiento en, al menos, una unidad ejecutora de un hospital y una RAP en cada uno de los departamentos", aseguró Olesker.

Para hacer eso posible, se va a contar con los 900 millones de pesos más 200 millones adicionales. En otras palabras, habrá 1.100 millones.

En relación con las inversiones de alto porte, se fijan dos prioridades: para incluirlas con recursos extra presupuestales, o ir incorporándolas en rendiciones de cuentas posteriores.

Es de público conocimiento que en este quinquenio hay dos compromisos claros: el Hospital de la Costa, para el que se ha creado la unidad ejecutora 069: "Este es un proyecto central, es un compromiso de ASSE, del Ministerio de Salud Pública y del propio presidente de la República [Yamandú Orsi]. Se irá incorporando por mecanismos presupuestales o extra presupuestales en el quinquenio. El otro es el hospital Pasteur, al que, por 2017, se le hizo la emergencia nueva y se complementará con un nuevo hospital". Olesker explicó que, al tratarse de un proyecto de alto porte, se incorporará a lo largo del quinquenio por mecanismos presupuestales o extra presupuestales.

 

La importancia del Consejo de Políticas Sociales Daniel Olesker explica que el Consejo de Políticas Sociales es un organismo dependiente del gabinete social. Está integrado por los subsecretarios de los ministerios, la presidenta del INAU, el vicepresidente de ASSE, representante de la Junta Nacional de Drogas, "en fin, por todos los organismos que tienen que ver con las políticas sociales". Agrega que, en línea con las definiciones del gobierno nacional, el Consejo considera prioritarias la infancia y salud mental, por lo que lo dicho para uno de esos temas, es válido para el otro. Aclarado el punto, agrega que las políticas no son aisladas, sino que forman parte de una coordinación institucional y operativa entre ASSE, INAU, MSP, Ministerio de Vivienda, etcétera. En el caso de salud mental se trabaja con la Junta Nacional de Drogas.

 

Pesos de ayer y de hoy A modo de entender tanto número, Olesker dijo textualmente: "ASSE tenía, en 2004, luego de la crisis del 2002, pero sobre todo el largo deterioro presupuestal en los 90, un presupuesto que a precios de hoy era unos 19.000 millones de pesos, algo así como 1.000 pesos por persona. Imaginemos funcionar hoy con 1.000 pesos asignados a cada persona, cuando la cápita Fonasa anda cerca de los 4.000 y algo. Hubo una evolución creciente del presupuesto de ASSE entre 2004 y 2019; prácticamente se triplicó el presupuesto a lo largo de 15 años. Entre el 2020 y el 2022 se redujo, pero se recuperó en el 2023 y 2024. Hoy el presupuesto de partida de ASSE es aproximadamente 10% más alto que el que de 2019. Nuestra línea de base, lo que determina el punto de partida del nuevo presupuesto quinquenal, son 68.200 millones de pesos, unos 1.700 millones de dólares, que es una cifra importante Cuando asumimos, encontramos enormes deficiencias en la gestión de ASSE y resultados asistenciales magros para los recursos que se tenían", afirmó. Olesker recordó la frase que dijo la vocal Marcela Cuadrado el día en que asumieron las nuevas autoridades: "Tenemos que hacer cosas nuevas, no podemos hacer más de lo mismo". El vicepresidente trae esas palabras a colación porque considera que ASSE tiene resultados deficitarios en materia de asistencia comparado con los recursos económicos y humanos con los que cuenta. Hay un tema relevante de gestión que es necesario priorizar y reformular.

 

Más que una anécdota Daniel Olesker recuerda una anécdota que remite a Disse, el organismo previo al Fonasa, cuya particularidad era que incluía solo a trabajadores privados formales. Cuando se creó el Fonasa, se decidió que todo trabajador/a, del ámbito público o privado, hijos, cónyuges, jubilados o pensionistas pudiera elegir el prestador de servicio que quisiera. Olesker cuenta que hubo quienes pusieron en duda que alguien optara por ASSE, argumentando que estamparlo era una mera formalidad: "La realidad mostró que efectivamente la gente elige a ASSE. Hoy hay 584.000 personas que eligieron ASSE a través de su aseguramiento en el Seguro Nacional de Salud (Fonasa). Representa el 40% de nuestros usuarios y usuarias. El gran momento de incorporación [vía Fonasa] fue entre el 2011 y el 2013. Lo que sucede es que cuando ASSE incrementa sus ingresos por más usuarios del Fonasa, como tiene un presupuesto tope aprobado, se le descuenta esos mayores ingresos Fonasa, de lo que ASSE recibe de rentas generales y el volumen global del presupuesto es igual. Eso lo consideramos injusto, porque si ASSE capta usuarios Fonasa tiene más usuarios, pero le mantienen el mismo presupuesto, entonces su gasto por usuario cae", explica Olesker, y agrega: "Lo que va a pasar ahora es que, si ASSE incrementa por año, (se va a calcular anualmente) sus usuarios Fonasa al año siguiente, el presupuesto se va a incrementar, otorgándose un crédito presupuestal para legitimar esos nuevos usuarios Fonasa que tiene y no se van a descontar de rentas generales. La condición será que una parte de ese plus presupuestal se distribuya a la unidad ejecutora o a la región que captó esos usuarios. Para el vicepresidente de ASSE, esta nueva forma dará un impulso y un estímulo a los equipos de gestión en esa capacidad competitiva en el territorio: "Cuando uno habla de mejora en la gestión dice [por ejemplo] "hay que competir en el mercado de la zona este, para que en Treinta y Tres, en Rocha, en Cerro Largo, en Lavalleja, en Maldonado haya más usuarios Fonasa que elijan ASSE, pero eso tiene que tener un componente de estímulo y que eso luego se transforme en un incremento presupuestal para esa unidad ejecutora o esa región". Visto así, Olesker considera que "es un cambio relevante en la lógica, lo que debería tener un efecto en la gestión y en la capacidad competitiva de ASSE en el mercado de la salud muy importante". También da cuenta de que con la venta de servicios pasaba lo mismo que con los ingresos Fonasa. Puso como ejemplos al angiógrafo del hospital Maciel y la venta de servicios a terceros, o el hospital de Tacuarembó en iguales condiciones, o el policlínico de Varela, que atiende en su primer nivel a usuarios de la mutual de ese departamento: "Por lo tanto, ASSE vende servicios de primer nivel y, en algunas áreas, del tercer nivel, donde tiene estructuras importantes. Eso iba a rentas generales. Ahora lo que se define es que esa venta de servicios vaya a un fondo y pueda ser usado para ASSE. Obviamente, requiere una habilitación presupuestal, pero irá a un fondo de inversión que va a constituir ASSE para que esos recursos se puedan usar". Olesker insiste con que es una buena forma "de estimular a nuestros directores regionales, de hospitales departamentales, de las redes de atención primaria para que salgan a ofrecer servicios, [porque ASSE] tiene muchas cosas para ser competitivo ofreciéndole a terceros", indica.En lo que a destercerizaciones respecta, "entre 2022 y 2024, los estudios contratados afuera, los traslados y las camas de CTI se duplicaron. Las camas de moderado no llegaron a tanto, pero también crecieron. La idea es que ASSE puede sustituir esas compras afuera con recursos propios", asegura. Olesker puso como ejemplo la compra de un tomógrafo. Es muy grande el volumen de pagos de ASSE a las mutualistas por tomografías y resonancias; por ejemplo, en el interior, rondan los 500 millones de pesos anuales: "Si yo compro el tomógrafo, el presupuesto me anticipa el dinero, el que luego voy a financiar con la reducción de gastos que tengo por dejar de contratar afuera. Al final, en un periodo determinado, mi balance tiene que ser cero. O sea, lo que me anticiparon del presupuesto tiene que compensarse con los gastos que yo dejo de hacer. Con eso financio los recursos humanos y el pago de las imágenes para realizarlas, y mejoro la utilización de los recursos", concluye.